Ces radiographies et ces explications servent à illustrer certaines pathologies et un traitement chirurgical parmi d’autres qui existent.Les noms des patients n’y figurent pas. La décision d’une intervention chirurgicale ne peut se prendre qu’après un interrogatoire du patient, un examen clinique rigoureux et d’éventuels examens médicaux complémentaires. Les techniques chirurgicales publiées ici le sont à titre d’exemple et dans un but d’information non exhaustive. Elles ne sauraient justifier une quelconque revendication de la part d’un soignant ou d’un soigné.
Hernie discale L5S1
On voit clairement sur l’IRM, la hernie discale dans le canal rachidien et la discopathie importante L5S1 (disque apparaissant noir en IRM et diminution de la hauteur par rapport aux autres disques)
Spondylolyse
La spondylolyse L5 bilatérale est une fracture »(aiguë ou de fatigue)de l’isthme de la vertèbre pouvant donner des lombalgies ou évoluer vers un glissement intervertébral et un affaissement du disque.
C’est une perte de continuité de l’isthme articulaire (pars interarticularis), situé entre les deux apophyses articulaires supérieure et inférieure de l’arc vertébral postérieur. Elle survient le plus souvent au niveau d’un étage vertébral lombaire bas, habituellement le dernier étage mobile (L5 mais pas toujours). Elle peut être unilatérale ou bilatérale, induisant alors une micro mobilité ou une mobilité de l’arc postérieur. Elle peut être aigüe, traumatique, correspondant à un trait de fracture vrai, ou chronique, sans notion de vrai traumatisme. Dans les cas chroniques et anciens, la perte de continuité s’organise alors sous la forme d’un tissu fibreux ou plus rarement pseudo kystique plus ou moins hypertrophique dit « nodule de Gill », qui peut être agressif pour les racines nerveuses au contact. La lyse peut survenir dans l’enfance, mais aussi à l’âge adulte.
Dans certains cas (absence de glissement ou spondylolisthesis, intégrité du disque, sujets jeunes), on peut procéder à une réparation de l’isthme (reconstitution isthmique) par curetage + greffe et ostéosynthèse du niveau
C’est une affection fréquente. C’est une des premières causes de lombalgies chez le sujet jeune.
Elle peut atteindre 35% chez certaines populations (Esquimaux) et 20% chez des athlètes de haut niveau (surtout danseurs). Elle peut donner des lombalgies et/ou des pseudo-sciatalgies.
Elle peut rester stable toute la vie ou bien donner une discopathie et évoluer en spondylolisthesis (glissement entre deux vertèbres).
Les RX (notamment de 3/4 et dynamiques), le Ct scan, l’IRM et la scintigraphie osseuse aident au diagnostic.
Une infiltration test (test de Kostuik) peut également être réalisée pour confirmer que la douleur est bien due à la SPL
Le traitement est d’abord et toujours conservateur (correction des postures rachidienne, kiné spécialisée genre RPG, éventuelle infiltration, corset pour des SPL traumatique surtout en L3 et L4….) ou chirurgical par reconstitution isthmique (curetage de la SPL + greffe et maintien de celle-ci par un système d’une vis et un crochet permettant la compression de la greffe et l’ostéosynthèse de la spondylolyse). Il s’agit donc d’une restauration de l’anatomie. On ne fait pas d’arthrodèse (blocage) du niveau. Cette opération est réservée aux sujets jeunes avec un disque parfait, une absence de déplacement entre les vertèbres et une absence d’arthrose facettaire.
Le taux de réussite est de l’ordre de 80% par côté et environ 60% de prise de greffe pour les deux côtés.
La reprise des sports ne pourra pas se faire avant minimum 6 mois.
Le matériel n’est jamais retiré avant au moins 18 mois.
Dans des cas plus avancés, il faut procéder à une arthrodèse intersomatique (blocage complet du niveau atteint).
Facture + signes neurologiques
Dans des cas de fractures instables et/ou avec signes neurologiques déficitaires (parésie, paralysie, hémiplégie), on procède en urgence en une décompression par laminectomie associée à une ostéosynthèse des vertèbres avec du matériel postérieur (vis pédiculaires + tiges en titane associés à une greffe osseuse).
Canal lombaire étroit
En cas de sténose canalaire ou canal lombaire étroit (en abréviation CLE), il s’agit d’un rétrécissement du canal rachidien qui devient trop étroit et qui donne des symptômes résistants aux traitements conservateurs (sciatiques, douleurs, jambes qui s’endorment, limitation du périmètre de marche…). S’il existe une instabilité vertébrale, on peut être amené à vous proposer une laminectomie postérieure (ouvrir le canal en arrière) et pratiquer un blocage vertébral de plusieurs niveaux à l’aide de vis, de barres et éventuellement des cales entre les corps vertébraux (cages intersomatiques).
Dans des cas moins problématiques, on pratique une décompression unilatérale moins agressive et plus simple, moins lourde à supporter pour le patient (recalibrage lombaire) avec ablation d’une partie d’os (souvent arthrose exubérante) et des ligaments jaunes hypertrophiés pour redonner la place nécessaire au sac dural et aux racines nerveuses.
Laminectomie étendue
Pathologie à plusieurs niveaux
Patient d’une cinquantaine d’années avec discarthrose l4l5 et l55s1 + discopathie l3l4.
CLE L4L5. Sténoses foraminales. Sciatalgies L5 et cruralgies L4.
Décision arthrodèse intersomatique deux derniers niveaux avec arthrectomie, cages et foraminotomies + système de protection semi-rigide en L3L4 pour protéger le niveau au-dessus des niveaux arthrodesés
CLE L4L5. Sténoses foraminales. Sciatalgies L5 et cruralgies L4.
Décision arthrodèse intersomatique deux derniers niveaux avec arthrectomie, cages et foraminotomies + système de protection semi-rigide en L3L4 pour protéger le niveau au-dessus des niveaux arthrodesés
Matériel postérieur
Il existe différents matériels sur le marché. En général, on utilise du matériel en titane fait de vis pédiculaires, de tiges, de connecteurs et des cages intersomatiques (entre deux vertèbres) qui permettent d’assurer des montages stables et solides.
Arthrodèse
Une arthrodèse est une fusion (« soudure ») entre deux vertèbres.
On utilise des vis et des barres postérieures + des « cales » entre les plateaux vertébraux (cages intersomatiques).
Pour placer ces cages intersomatiques, on pratique une libération postérieure en enlevant le « capot » osseux postérieur partiellement ou totalement (épineuse et lames) + une partie des facettes articulaires (arthrectomie) et les ligaments jaunes. On réalise ce que l’on appelle une « lamino-arthrectomie uni ou bilatérale associée ou non à l’ablation de l’apophyse épineuse« .
On place, en écartant le sac dural et les racines, une ou deux cales entre les vertèbres (cages intersomatiques) par un abord uni ou bilatéral (TLIF, XLIF, PLIF) afin d’obtenir une fusion complète antérieure et postérieure.
Des arthrodèses peuvent aussi être réalisées par voie antérieure abdominale (ALIF) selon les cas.
Ce montage postérieur assure une très bonne stabilité et permet une excellente libération des structures nerveuses par voie postérieure.
C’est une opération importante, délicate et qui peut être hémorragique. Cette chirurgie par voie antérieure ou postérieure peut être sujette à des complications chirurgicales qui vous seront exposées lors des consultations.
Anciennes arthrodèses
Les arthrodèses peuvent favoriser l’usure prématurée des niveaux sus et sous-jacents. Dans certains cas, elles peuvent aussi être très bien tolérées à long terme (surtout les arthrodèses isolées des niveaux intermédiaires comme L3L4 et L4L5).
Les photos suivantes montrent des anciennes arthrodèses pourtant réalisées chez des patients assez jeunes et qui ont actuellement entre 15 et 25 ans de recul avec peu d’usure des niveaux sus et sous-jacents. Malheureusement ce n’est pas toujours le cas et on est parfois amené, après quelques années, à réopérer des patients pour prolonger leur arthrodèse.
Une arthrodèse un niveau, sur un terrain douloureux et très abimé par l’arthrose donne généralement de bons résultats et les patients gardent une mobilité correcte (en fait s’ils n’ont plus de douleurs importantes, ils bougent mieux). Évidemment une arthrodèse lombaire à plusieurs niveaux entraînera une perte de mobilité.
Double abord antérieur + postérieur
Dans certains cas graves, on peut être amené à faire un double abord chirurgical (antérieur et postérieur). Dans ce cas ci il s’agit d’une vertébrectomie de L5 (on enlève le corps vertébral de L5) et on solidarise la vertèbre L4 et S1 par une greffe et une plaque spéciale. On renforce par un montage postérieur également.
Dispositif interépineux
Dans des indications chirurgicales rares et bien précises, on peut être amené à proposer un dispositif interépineux que l’on place entre deux apophyses épineuses soit à foyer ouvert soit en percutané.
Il peut s’agir de patients avec un canal lombaire étroit pour lequel on propose un recalibrage, une hernie discale associée à un début d’arthrose facettaire…..
Ces dispositifs interépineux (non remboursés par la mutuelle et dont le coût varie de 1500 à 3000 € !) peuvent dans certains cas, préserver la dégradation arthrosique des facettes articulaires, peuvent améliorer des rétrécissements des foramens tout en ne pratiquant pas d’arthrodèse. Les indications sont malheureusement rares et le coût pour le patient est important.
Les cas illustrés ci-après sont des patients qui ont bénéficié de ces dispositifs soit à un ou plusieurs niveaux, soit lors d’opération « ouverte » (DIAM) soit en percutané (Aperius)
un recalibrage canalaire (ablation lgts jaunes + laminectomie gauche et droite en dedans des articulaires) + curetage hernie discale et mise en place d’un D.I.A.M (Dispositif Intervertébral Amortisseur inter épineux) dans le but de préserver un peu l’avenir de ce disque. Le dispositif provoque une distraction des facettes articulaires –> remise en tension des ligaments jaunes et favorise l’horizontalisation du disque.
Aperius en titane: l’avantage est un placement très simple en percutané par une incision de 2 cm (mais coût 3000 € non remboursé !)
Etude prospective NICE puis INCA
